Tendências atuais da pandemia de Covid-19: Interiorização e aceleração da transmissão em alguns estados

Nota Técnica de 17 de abril de 2020 - PCDaS - ICICT - Fiocruz

Written by Eugênio Telles

Tendências atuais da pandemia de Covid-19: Interiorização e aceleração da transmissão em alguns estados

A pandemia de COVID-19 é causada pelo novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2. A atual pandemia teve início na China, em Wuhan (província de Hubei), em dezembro de 2019, e já está disseminada em quase todos os países do mundo.

A epidemia é dinâmica e já é observada a infecção comunitária em todos os estados brasileiros. Este vírus tem uma capacidade de contágio alta e mortalidade significativa, sobretudo em populações mais vulneráveis, como idosos e pessoas que apresentam co-morbidades associadas. O tempo de recuperação lento associado à alta taxa de contaminação acaba por provocar colapso em sistemas de saúde que não apresentem capacidade de prolongamento da curva epidêmica no tempo.

O Laboratório de Informação em Saúde (LIS) do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (Icict), da Fiocruz, lançou o MonitoraCovid-19, um sistema que integra dados sobre o novo coronavírus no Brasil e no mundo, com objetivo de oferecer um retrato em tempo real da epidemia no país, por estados e por municípios, possibilitando comparação de tendências e extração de dados para análises.

Este boletim busca apresentar o comportamento da epidemia segundo sua velocidade de disseminação no tempo e no espaço. Foram estudadas as Unidades da Federação (UF) segundo arranjos populacionais que explicam o processo de difusão espacial e interiorização da epidemia. A velocidade com a qual a doença se espalha apresenta relação direta com a área territorial que ela ocupa. A doença já alcançou locais remotos do país e a grande preocupação se dá exatamente porque esses locais não detêm, em sua maioria, recursos humanos e físicos suficientes para atendimento dos doentes, que serão encaminhados a pólos de saúde que provavelmente já estarão sobrecarregados.

Tendências de crescimento por estado

Apesar da tendência geral de crescimento exponencial no número de casos e de óbitos por Covid19, observa-se em alguns estados uma aceleração da transmissão. Estas mudanças podem ocorrer em função de diversos fatores como: o estabelecimento de medidas mais ou menos restritivas para as atividades econômicas; redução da oferta ou mesmo proibição de linhas de transporte inter e intramunicipais; da capacidade de diagnóstico clínico e laboratorial, entre outros.

A figura a seguir mostra a mudança de tendências de crescimento do número de casos em alguns estados.

Com base no cálculo estatístico da inclinação (ver nota metodológica), foi avaliada a tendência das UFs do Brasil, conforme tabela abaixo. 

A tabela a seguir apresenta o crescimento diário percentual dos casos de COVID-19 desagregados nas semanas de 29 de março a 4 de abril, 5 a 11 de abril e12 a 16 de abril, segundo os estados brasileiros. Pode-se observar que houve uma tendência à desaceleração do crescimento no número de casos em boa parte das UFs do país, principalmente nas regiões Sudeste e Sul. A pandemia segue com alto crescimento no número de casos na região Norte, marcadamente no estado de Rondônia, e no Nordeste, onde se destacam os estados do Piauí e Alagoas. Também é preocupante a situação dos estados do Pará, Amapá, Maranhão e Pernambuco, que seguem com tendência de crescimento acelerado no número de casos. Esse decréscimo pode ter relação com as medidas de isolamento social, dado que a comparação com outros países torna evidente o comportamento similar em várias partes do mundo.  No MonitoraCovid-19 é possível acessar informações sobre mobilidade de pessoas, sistema de transporte e medidas de combate por decretos.

A tabela a seguira presenta o tempo (em dias) que demorou para que os casos e os óbitos por COVID-19 dobrassem seus valores no período mais recente em que isso ocorreu. Esse indicador ajuda a entender a velocidade de disseminação da epidemia em cada unidade federada. Quanto menor o número de dias para que ocorra a duplicação de casos e óbitos, maior a velocidade de contágio ou maior o númerode exames realizados. Em ambos os casos, o indicador expressa a magnitude de avanço da doença em termos dinâmicos.

Em média, os casos estão dobrando em 7,2 dias e os óbitos têm dobrado em 5,3 dias nos estados da federação. No Brasil, os casos dobraram seus valores em 8 dias, saltando de 13.717 casos, no dia 07 de abril, para 28.320,no dia 15 de abril. Com relação aos óbitos, em 5 dias ocorreu o dobro de eventos. Foram 486 mortes até o dia 05 de abril, e em apenas 5 dias as mortes saltaram para 1.056 óbitos.

Estas informações estão disponíveis no sistema MonitoraCovid-19 e são atualizadas de forma dinâmica, à medida que os casos são disponibilizados pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde.

Existe controvérsia com relação ao número total de casos, sobretudo na comparação entre países. Isso se dá por conta da heterogeneidade de realização de exames para confirmação de casos. À medida que o número de exames aumenta, consequentemente o número de casos diagnosticados aumenta também. Se, por um lado, a comparação entre casos é imprecisa, por outro, a comparação entre óbitos é mais verdadeira, uma vez que é um dado mais inequívoco. A tabela abaixo compara a velocidade de duplicação de óbitos entre alguns países. Observa-se que, entre os países comparados, o Brasil apresenta o menor número de dias para dobrar o número de óbitos. No Brasil, entre os dias 5 e 10 de abril, os óbitos saltaram de 486 para 1.056 — em apenas 5 dias. No Equador e Estados Unidos os óbitos dobraram em 6 dias. Itália e Espanha, em 8 dias. Nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, os óbitos dobraram, respectivamente, em 8 e 6 dias.

Interiorização e o papel da hierarquia das cidades

A epidemia de COVID-19 apresenta comportamento diferenciado de outras epidemias recentes. A velocidade de propagação da doença é rápida e difusa, embora sejam observados alguns padrões. No mundo, o início da disseminação da doença acompanhou grandes “hubs” aeroportuários e, num segundo momento, parece estar associado ao tamanho populacional das cidades. Nesses casos, “hubs” aeroportuários secundários já dentro do país e caminhos rodoviários mais intensos parecem responder pelo processo de propagação. Em todos os casos, o tamanho populacional e, por consequência, o nível de centralidade do município parece responder pelo processo de propagação da COVID-19.

A tabela a seguir apresenta os municípios com casos positivos para COVID-19, segundo classes de tamanho populacional. Dentre os municípios com mais de 500 mil habitantes, todos já apresentam casos da doença. Entre os municípios com população entre 100 mil e 500 mil habitantes, 93,8% dos municípios já apresentam a doença. Nos municípios com população entre 50 mil e 100 mil habitantes, 59,6% têm presença de casos. Já 25,8% dos municípios com população entre 20mil e 50 mil, 11,1% dos municípios com população entre 10mil e 20mil habitantes e 4,1% dos municípios com população até 10 mil habitantes apresentam casos de COVID-19.

O mapa a seguir distribui espacialmente os municípios que já apresentaram casos de COVID-19 desde o início da epidemia no país, no dia 26 de fevereiro de 2020. Em todas as regiões e todos os estados da federação são observados casos e transmissão de forma comunitária da doença.

Existem duas maneiras com que as doenças transmissíveis se disseminam no território: a difusão hierárquica e a difusão por contágio. A difusão hierárquica pode descrever como um patógeno se espalha por uma série de cidades em função de seu tamanho relativo e a função que a cidade desempenha na região. Este conjunto de cidades está interligado por meio de uma rede que conecta cidades, chamadas centrais, a núcleos urbanos (que dependem de cidades para realizar estas funções). Nesse mecanismo, um patógeno deve primeiro encontrar o caminho para uma cidade grande no topo, ou perto do topo, da hierarquia urbana. A partir daí, ele seguirá em cascata para cidades menores, com hierarquia mais baixa, à medida que as pessoas percorrem esta rede, de cidades maiores para cidades menores. 

Em termos de propagação de uma doença infecciosa dentro de uma cidade, a difusão por contágio é o mecanismo comumente usado para descrever o fenômeno; os indivíduos devem estar próximos uns dos outros, a fim de facilitar transmissão do patógeno nos grupos humanos. A maioria das doenças epidêmicas depende do agrupamento dos hospedeiros humanos em densidades capazes de sustentar uma cadeia de transmissão por meio da difusão por contágio. 

Modelos baseados inteiramente em descrições de difusão hierárquica e de contato podem ser inadequados, a menos que leve em conta a natureza altamente móvel e dinâmica das relações entre e dentro das cidades. Isso inclui viagens e transporte de seres humanos, mercadorias, alimentos etc, entre e dentro das áreas urbanas. Estes modelos devem considerar também a rede de transporte existente nas regiões, como o transporte aéreo, que pode conectar rapidamente cidades longínquas, e estradas, que ligam cidades mais próximas. 

No caso do Brasil, as diferenças entre regiões são marcantes, tendo o Sul, Sudeste e Nordeste uma densa malha rodoviária, e grande parte da Amazônia que se utiliza do transporte fluvial ou estradas precárias. Para avançar nessa direção, tornam-se de extrema importância as análises informadas por uma abordagem mais topológica e baseadas nestas redes. Essa perspectiva tem o potencial de considerar de maneira mais eficaz o modo como a população se organiza, o que influencia na difusão espacial da doença e abre as portas para uma análise mais abrangente da dinâmica espacial de transmissão de doenças. O estudo que apresentamos nesta nota técnica tem o objetivo de avaliar a disseminação da transmissão do coronavírus no tempo e no espaço. Como depende da circulação de pessoas e mercadorias em várias escalas espaciais, partimos da hipótese de que as informações da pesquisa Regiões de Influência das Cidades (REGIC, 2008), produzida pelo IBGE, trazem elementos relevantes para a análise da disseminação.

Os cinco grandes grupos classificatórios de municípios do REGIC são: Metrópoles, que são os principais centros urbanos do Brasil, que apresentam redes urbanas denominadas "redes de influência" com grande grau de extensão, algumas com influência em todo o território nacional; Capital regional que exercem influência no estado e em estados próximos; Centro sub-regional que compreende cidades que exercem influência preponderante sobre os demais centros próximos, por se distinguir em bens, serviços e outros aspectos de centralidade; Centros de zona que são municípios ou cidades que apresentam importância regional, limitando-se as imediações/redondezas, exercendo funções elementares de gestão; e os Centros Locais que são representados pelos restantes dos municípios em que a sua importância não extrapola os limites municipais. Destaca-se que as análises do IBGE consideram subclassificações que não serão abordadas aqui.

O gráfico a seguir apresenta os casos de COVID-19 em três períodos de tempo da epidemia segundo as classificações hierárquicas do REGIC. No primeiro período, de26 de fevereiro a 14 de março, observa-se o maior volume de casos nas metrópoles e nas capitais regionais. No período de 15 de março a 31 de março, ocorre aumento das cidades com casos nas metrópoles e nas capitais regionais e introdução expressiva dos casos na cidade em níveis hierárquicos menores. No último período, de 1 a 16 de abril, mais de 80% dos municípios classificados como Metrópoles e Capitais regionais já apresentam casos de COVID-19. No grupo de municípios do tipo Centro sub-regional, 76% dos municípios apresentam casos. O mais preocupante são os municípios do tipo Centrozona e Centro de local, que são municípios menores que ou não apresentam suporte de saúde ou prestam serviço a municípios ainda menores, sem infraestrutura de saúde.

O gráfico aponta que o número de municípios com presença de casos, segundo as classes do REGIC, vem aumentando, e o tratamento dessas populações vai depender de disponibilidade de tratamento em municípios maiores na hierarquia, que por sua vez estarão lidando com os casos de suas próprias populações.

Pela figura abaixo pode-se observar que a difusão da doença, no geral, está acompanhando o nível de hierarquia dos municípios. Sendo assim, quando os municípios que ainda estão sem casos não adotam medidas de combate — como, por exemplo, isolamento social e fechamento do comércio — podem estar contribuindo para aumentar a velocidade de contaminação, uma vez que atraem populações de municípios maiores a procura de serviços.

 

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