A inclusão de práticas integrativas e complementares (PICS) em puérperas após incisão abdominal

Resumo

As Práticas Integrativas e Complementares (PICS) surgiram no âmbito federativo, em 2006, para complementar o modelo de medicina convencional de saúde não o substituindo. Nesse contexto, as plantas medicinais se inserem como insumo que dá origem ao medicamento fitoterápico a partir da combinação dos extratos das plantas medicinais Artemísia absinthium, Gossypium hirsutum L. e Rosmarinus officinalis L., com seus princípios ativos capazes de realizar a cicatrização, analgesia e desaparecimento ou diminuição da cicatriz após incisão abdominal realizada em cirurgia cesariana. Aplicou-se um questionário sobre fenômenos maternos e cuidativos no ciclo gravídico puerperal; à atenção integral a saúde da mulher; saúde materno-infantil, em que foram obtidos resultados da aplicabilidade desse medicamento a partir dos testes de sinais e sintomas de confiabilidade da escala REEDA (Redness, Oedema, Ecchymosis, Discharge, Approximation) e EVA (Escala Visual Analógica de Dor) em uma puérpera.

Palavras-chave:

Plantas medicinais.

Fitoterapia.

Atenção integral à saúde da mulher.

Saúde.

Abstract

The Integrative and Complementary Practices (ICPs)  became known in brazil in 2006 to make a complementation of the conventional model of medicine health not to substitute it in this context the medicinal plants are inserted as input that origin the herbal medicine, from the combination of the extracts of medicinal plants Artemisia absinthium, Gossypium hirsutum L. and Rosmarinus officinalis L. with its active principles capable of healing, analgesia and disappearance or reduction of scarring after abdominal incision performed in cesarean section, to which a Questionnaire on maternal and care phenomena in the puerperal pregnancy cycle, comprehensive health care for women, maternal and child health, results of the applicability of this drug were obtained from the reliability and signs tests of the REEDA scale (Redness, Oedema, Ecchymosis, Discharge, Approximation) and VAS (Visual Analog Pain Scale) in a postpartum woman.

Keywords:

Medicinal plant.

Phytotherapy.

Comprehensive attention to women's health.

Health.

Introdução

As taxas de parto cesáreas estão aumentando globalmente^[1,2]. A operação cesariana é, provavelmente, uma das cirurgias mais antigas da história da medicina. Representa, também, há longa data, o procedimento cirúrgico realizado na mulher com maior frequência em todo o mundo, indicada para prevenir ou tratar complicações maternas e/ou perinatais^[3-7].

Segundo Miseljic et al.^[8], as taxas mais altas registradas de cesariana foram no Sul da Turquia (50,9%) e no Brasil (52,3%). Define-se parto cesariano como o nascimento de um feto via abertura na cavidade abdominal seguida por incisão no útero^[9].

As expectativas das mulheres sobre o momento do parto, sendo vaginal ou cesariana, são consequências de como as informações estão disponíveis ou acessíveis à futura mãe. A estes elementos são acrescentadas as experiências de vida de cada gestante^[10,11]. Mães relataram sentir dor na incisão nos primeiros dois meses após o nascimento^[12,13].

Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP)^[14], a dor é definida como uma experiência sensitiva, aflitiva e desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos, sendo que cada um utiliza esse termo de acordo com suas experiências individuais. Mulheres relataram dor na ferida na cicatriz ou na área abdominal entre três e seis meses após o parto cesárea^[13], através dos fitoterápicos que atualmente ganharam espaço importante na reparação de tecidos, obtêm-se formulações que agem no tratamento das feridas^[15].

A presente pesquisa interviu no mecanismo natural de cicatrização com o uso de um extrato, sendo que a cicatrização deficiente representa uma complicação grave em algumas patologias e o uso de extratos de plantas tem demonstrado melhora no processo de reparação tecidual^[16].

Dentre as plantas com potencial no alívio da dor e ação cicatrizante estão as propriedades terapêuticas, presentes na combinação de Gossypium hirsutum L. (Algodão), onde se obteve, em relatos, que determinada planta possui efeitos que incidem em infecções urinárias^[17]. Assim como, em puérperas facilita a decida do leite para a amamentação do bebê^[18]. Rosmarinus officinalis L. (Alecrim) possui efeitos: hepatoprotetivas, antifúngicas, inseticida, antioxidante, antibacteriana, anti-inflamatório, antitumor e outros efeitos. A Artemisia absinthium L. losna. (Artemísia) é usada tradicionalmente para reduzir a dor e a inflamação^[19,20,21].

Nesse trabalho verificou-se o efeito do extrato das plantas Artemisia absinthium L, Gossypium Hirsutum L. e Rosmarinus Officinalis L. nos processos de cicatrização cesariana e alívio de dor nos tecidos lesados pelo procedimento.

Material e Método

Considerando o objetivo de analisar os efeitos clínicos do uso de um extrato combinado das plantas Artemísia absinthium, Gossypium hirsutum L. e Rosmarinus officinalis L., no processo de cicatrização dos tecidos abdominais pós-cesárea e redução da dor pós-parto, foi realizado um estudo do tipo estudo de caso clínico, descritivo, prospectivo^[22]. A escolha desse tipo de estudo, se dá pelo fato de permitir, verificar uma hipótese relacionada à exposição a um fator ou recurso terapêutico ao longo do tempo, identificando-se efeitos e condições clínicas específicas, com o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados e ferramentas estatísticas^[22,23].  Anteriormente à coleta de dados, esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas (UDC), Foz do Iguaçu, Paraná, sob protocolo número 03871118.8.0000.8527. Além disso, destaca-se que este trabalho obedeceu aos termos da Declaração de Helsinki e da resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo que a paciente participante desse estudo assinou o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) aprovado pelo referido Comitê de Ética.

Caracterização da paciente

Paciente T. A. O. S. C, 25 anos, primeira gestação, não diabética, não hipertensa, possuiu hipotireoidismo gestacional, sua gravidez foi de risco, paciente realizou consultas pré-natal, consultas médicas necessárias, ocorreu sangramento e um dedo e meio de dilatação com 34 semanas, medicamento Utrogestan® e corticoide foi tomado para segurar a gravidez, com três meses teve princípio de aborto, somente não teve o parto prematuro porque não estourou a bolsa, realizou o procedimento cirúrgico cesariana com 38 semanas para que ocorresse o nascimento do bebê.

Coleta de dados

Foram realizadas consultas avaliativas, nas quais se obteve a inspeção com a observação dos tecidos pós a incisão cirúrgica cesárea dentro dos parâmetros sanitários exigidos, com luvas descartáveis, gaze, uso de jaleco, durante toda a coleta de dados. Foi realizada um dia antes de iniciar o uso da pomada a avaliação basal (T0), nela foi aplicado o questionário sobre fenômenos maternos e cuidativos, no ciclo gravídico puerperal à atenção integral à saúde da mulher, e à saúde materno-infantil, quando foi coletada a cicatrização existente, por meio de testes de sinais e sintomas a confiabilidade da escala REEDA^[24]. A dor foi avaliada por meio da escala EVA(Escala Visual Analógica) que é numerada de 0 a 10 que divide os níveis de dor, leve moderada e intensa, após foram realizadas consultas avaliativas em T1,T2,T3 e T4.(T: Tempo).

Critérios de inclusão e exclusão

• Critérios de inclusão: Mulher de qualquer idade, gestação primípara único cefálico, puérpera, pós-cesárea.
• Critérios de Exclusão: mulher diabética, trombofílica, hipertensa.  

Obtenção da pomada combinada das plantas Artemísia absinthium, Gossypium hirsutum L. e Rosmarinus officinalis L.

A pomada contendo extrato das plantas foi obtida por pesquisadores em uma farmácia de manipulação, não gerando custo algum à paciente voluntária do estudo, sendo custeado com verbas de pesquisa dos pesquisadores. Além disso, a pomada foi obtida previamente ao início do estudo, em quantidade e dosagem adequadas para todo o período experimental, que correspondia a 60 gramas.

Tratamento com a pomada

A paciente recebeu a pomada e foi orientada a aplicar a pomada três vezes ao dia na ferida abdominal, durante o período de 60 dias. A paciente recebeu assistência dos pesquisadores ao longo de todo o estudo, e em qualquer reação adversa relacionada ao tratamento com a pomada para garantir o atendimento imediato, sem gerar nenhum custo a paciente, caso fosse necessário.

A aplicação da pomada com a combinação das três plantas medicinais foi realizada com liberação prévia do médico obstetra da paciente, após, retirar-se completamente o curativo na área onde ocorreu a incisão abdominal, sendo explicada à paciente como usá-la e quais precauções deveria ter mediante ao seu uso prolongado e como estava seu corte abdominal. Posteriormente, a aplicação foi realizada pela própria paciente no período de 60 dias três vezes ao dia.

Instrumentos e estratégias para coleta de dados

Os dados foram obtidos por meio de consultas avaliativas. T0 caracterizada como a avaliação basal um dia antes do início do tratamento como uso da pomada, foram avaliados aspectos e as características da incisão abdominal assim como do seu parto, nos dias T1 7º dia, T2 15º dia, T3 30º dia, T4 60º dia  totalizou dois meses de intervenção com a utilização da pomada. (T: Tempo 1, 7º dia T: Tempo 2,15º dia, T: Tempo 3, 30º dia, T: Tempo 4,60º dia).

Avaliação do nível de dor

O efeito analgésico do extrato foi avaliado em todos os pontos de tempo descritos acima através da aplicação do questionário EVA (Escala Visual Analógica). Esta ferramenta é utilizada para avaliar as propriedades analgésicas de vários tratamentos medindo o alívio da dor ou sua gravidade^[25].

Avaliação da propriedade cicatrizante da pomada a base do extrato das plantas Artemísia Absinthium, Gossypium hirsutum L. e Rosmarinus officinalis L.

As propriedades cicatrizantes da pomada foram avaliadas por meio da escala REEDA (Redness, Oedema, Ecchymosis, Dischage, Approximation) em cada ponto de tempo citado.

A REEDA consiste em uma escala que avalia o processo inflamatório e a recuperação tecidual pós-trauma perineal através de cinco itens da cicatrização: hiperemia, edema, equimose, secreção e aproximação^[24]. Em cada unidade avaliada uma pontuação de zero a três pode ser atribuída pelo profissional de saúde. A pontuação máxima de 15 corresponde à pior cicatrização^[24,26,27].

Para analisar o processo cicatricial foram observados aspectos teciduais da incisão em cada ponto de tempo, foi fotografada a região abdominal para determinar se houve melhora no processo cicatricial (FIGURA 1 e 2).

Resultados e Discussão

Através das consultas avaliativas foram verificados os sinais e sintomas em testes de confiabilidade da escala REEDA examinando os tecidos após incisão abdominal cesariana, assim como a dor com a escala visual analógica de dor EVA.

Verificou-se por meio das ferramentas adotadas que a utilização dos extratos das plantas medicinais contidas no insumo classificado como fitoterápico proporcionou redução das dores e cicatrização dos tecidos do período pós-parto, T0 avaliação basal: curativo parcialmente retirado, REEDA total: 2, EVA: 0, sem dor, foram verificados aspectos do parto, e a pomada foi entregue a paciente.

A fase de proliferação geralmente começa cerca de 3 dias após o ferimento; envolve diversas atividades, incluindo angiogênese (pelas células endoteliais), formação de tecido de granulação (pelos fibroblastos) e reepitelização (pelos queratinócitos)^[28,29,30].

T1 7º dia: paciente foi ao médico sangramento região do curativo, sentindo uma pequena dor, após consulta retirou curativo por completo e iniciou uso da pomada. A dor, nesse caso, pode ter no mínimo, dois componentes, o somático (decorrente da própria incisão) e o visceral (resultado da lesão no útero e dos tecidos profundos)^[31].

T2 15º dia: foi reavaliada a paciente e sua resposta com o uso da pomada, teste de sinais e sintomas REDDA total: 2, EVA: 0, sem dor, dada orientações para o uso contínuo de três vezes ao dia da pomada (FIGURA 3).

A parte final da fase proliferativa é a formação de tecido de granulação (FIGURA 4). O fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF, em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformar-se em miofibroblastos, que promovem a contração da ferida^[32].

T3 30º dia: foi reavaliada a paciente e sua resposta com o uso da pomada. REEDA: 2 separada moderadamente no início e final da incisão ao meio da incisão não se encontra com separação REEDA: 0. Paciente com coceiras possuía dores de cabeça, EVA: 0, sem dores na região de cicatrização (FIGURA 5 e 6).

Contração da ferida ocorrendo, nas cicatrizes cutâneas, a coloração passa gradualmente do rosado ao esbranquiçado devido à vasculatura do tecido^[33,34].

T4 60º dia: sem queixas e sem dores na região interna abdominal ao qual foi realizado o corte, e nem fora, usou no dedo do pé que cortou cicatrizou foi avaliado teste de sinais e sintomas de confiabilidade da escala REEDA total: 0 lado direito bem pouco vermelho, cicatriz normotrófica aos aspectos relacionados a reconstituição tissular dos tecidos pós procedimento cesárea (FIGURA 7). EVA: 0, sem dores.

Remodelação/maturação: renovação do colágeno/matriz extracelular: Contração matriz extracelular; endotelia e apoptose de fibroblastos: repigmentação^[28]. Cicatriz normotrófica em repigmentação^[28,35].

Após o procedimento cirúrgico, na avaliação basal, foram verificados aspectos da incisão cirúrgica abdominal cesariana, evidenciando a aparência dos tecidos afetados em fase aguda de cicatrização.

O processo de cicatrização de feridas em humanos é uma sequência ordenada de processos sobrepostos e de interação comumente classificados em quatro fases distintas: 1 º Coagulação 2º Inflamação 3º Proliferação / migração / reepitelização / granulação 4º Remodelação / maturação^[28]  porém alguns autores têm sugerido uma forma mais completa de classificação, dividindo o processo em cinco fases principais: coagulação; inflamação; proliferação; contração da ferida; remodelação^[33]. Para Medeiros o início da cicatrização ocorre após a criação de uma ferida, definida como uma lesão corporal que normalmente envolve laceração ou ruptura de uma membrana e  danos aos tecidos subjacentes^[36].

Quando há uma ferida é um tampão de plaquetas que limita o sangramento e começa a sinalização de citocinas. No entanto, caracteriza ferida aguda como um processo de reparação previsível e persiste até 14 dias após intervenção cirúrgica ou trauma. Todavia essa sequência previsível de eventos pode ser dividida em inflamação inicial deposição de colágeno e fibroblastos (formação de tecido cicatricial), angiogênese (formação de novos casos sanguíneos), contração de feridas e remodelação de cicatrizes^[38].

As etapas inflamatória, proliferativa e remodelação, sucessivamente, formam esse processo de cicatrização, aquela tem início imediatamente após a interrupção da integridade da pele, ocorrendo a homeostasia, a remoção dos tecidos ferida 48-72 horas após a lesão inicial e são fundamentais no processo de modulação da cicatrização, os principais acontecimentos são a formação de novos vasos sanguíneos e a produção da matriz extracelular, os eventos adjuvantes são a epitelização e a contração da ferida^[39].

A fitoterapia desempenha um papel importante na cicatrização de feridas, as plantas medicinais representam há milhares de anos os únicos remédios para o tratamento de feridas e, até hoje, mantêm um papel muito importante graças às características peculiares e desejáveis que o fitocomplexo possui^[40] Artemísia absinthium L. é externo usado na cicatrização de feridas e eczema e no tratamento interno de dor abdominal e hemorroidas^[41] incidindo sobre a reepitalização dos tecidos de dentro para fora e de fora para dentro entretanto Gossypium hirsutum L. possuindo suas propriedades antibacteriana, antifúngico,  anti-inflamatória^[42,43] confere a fase inflamatória resultado eficaz a sua reconstituição tecidual.  Contudo, a planta medicinal Rosmarinus officinalis L. é usada no tratamento de dores de cabeça, má circulação, epilepsia, analgésico leve e anti-inflamatório, e seu óleo possui fortes propriedades antioxidantes e antimicrobianas, além da atividade de cicatrização de feridas^[44], a qual promove uma redução de agentes infecciosos e inflamatórios, assim como a dor e a granulação de tecidos durante sua aplicabilidade rotineira no local ferido. A combinação dos extratos citados atribui a cicatrização de feridas, afetando estágios do processo de cicatrização de feridas.

Conclusão

Apresentou-se, em estudos, as evidências científicas as quais explicam por que as plantas medicinais são usadas como tratamentos tradicionais para feridas cutâneas e distúrbios clínicos da pele, sendo, o mesmo, complementar aos modelos já existentes de tratamento, determinado insumo oriundo de plantas medicinais caracterizado como fitoterápico que, a partir da combinação dos três extratos de plantas medicinais Artemisia absinthium, Gossypium hirsutum L. (Algodão) e Rosmarinus officinalis L. (Alecrim) a médio, curto e longo prazo, com uso tópico, manifestou efeitos menos prejudiciais ao organismo ocorrendo a cicatrização no local em tratamento, surtindo efeitos positivos no local ao qual ocorreu o ferimento após incisão abdominal, fornecemos esses dados tendo muito que aprender com as práticas tradicionais das práticas integrativas complementares, pois, ainda existem muitas plantas as quais seus extratos medicinais podem oferecer novos reagentes e terapias  para os desafios terapêuticos de hoje.

Reconheceu-se que a medicina convencional e seus medicamentos permanecem inacessíveis para a maioria da população do mundo. Pretende-se assim, que exista difusão da compreensão dessas práticas integrativas e complementares, nas quais tal conhecimento não seja descartado pela medicina convencional moderna, mas alavancado por meio da investigação científica para beneficiar a todos.

Com o resultado obtido nesse trabalho, procurou-se contribuir para o conhecimento científico, através da divulgação e publicação dos dados obtidos, abrindo portas para outras pesquisas mais avançadas para melhorar a assistência e a efetividade dos atendimentos a esse público com características específicas.

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